电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分 GB26860-2011-环安宝@法规宝

单  位

编  号

工作负责人（监护人）：                                 班组：

工作班成员（不包括工作负责人）：

共    人

工作的变、配电站名称及设备名称：

工作任务

工作地点及设备双重名称

工作内容

计划工作时间：    自        年     月    日     时    分 至        年    月    日     时    分

工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）：

注意事项（安全措施）：

工作票签发人签名：                                  签发日期：       年    月    日    时    分

确认本工作票上述各项内容：

工作负责人签名：                                

指定              为专责监护人                          专责监护人签名：

补充安全措施（工作许可人填写）：

许可工作时间：        年    月    日    时    分

工作许可人签名：                                        工作负责人签名：

单  位

编  号

确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。

工作班人员签名：

工作票终结：

全部工作于           年    月    日    时      分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名：                                    工作许可人签名：   

备注：